51 Médicos Residentes 51

Se ha aludido también a la calidad, y ese tema ha sido muy estudiado, los hospitales escuela, donde se forma personal,  no tienen mejores resultados que los comunes, aunque la calidad tiene muchas dimensiones, y  uno de mis alumnos fallecido recientemente de cáncer, e internado en el hospital escuela me contaba que se ponía a llorar cuando sabia que la práctica que se le haría estaría a cargo de un residente, y no un médico experimentado del plantel, por el dolor que le produciría su inexperiencia en el manejo de los instrumentos.En estos días ha habido un golpe de estado en Tailandia, un país que fué objeto de especial atención para mejorar la calidad de la educación médica por parte de la Fundación Rockefeller, con un modelo de formación científica, no empírico, que luego se extendió al resto del mundo. Un funcionario tailandés le dijo al experto de la Rockefeller que se daban cuenta que la formación médica anterior era muy mala, y ahora excelente, pero pocos aprobaban, así que faltarían médicos, sobre todo para los más pobres. Le pregunta era si era mejor pocos médicos buenos, para unos pocos, o muchos, aunque fueran regulares, para todos?. El experto cuenta en sus memorias que nunca pudo responderse esa pregunta en forma satisfactoria, pero hay que recordar que eso pasó hace un siglo, cuando la medicina aun no podía curar a nadie, solo consolarlo, o matarlo mas rápido con práticas que se creian beneficiosas, como sangrías y purgantes.Ahora puede hacer ambas cosas mejor, así que el problema sería como tener suficiente cantidad de médicos buenos, o de calidad, tema sobre el cual cada uno tiene sus preferencias, así que todo médico termina por encontrar quienes lo prefieran. Algunos lo prefieren mandón, y otros dialoguista, algunos varón y otros mujer, algunos viejo, y otros joven, algunos alternativos y otros cientificistas, etc., aunque mentir al médico es algo que todo el mundo hace, ya sea ocultando que fué al curandero, o que tomó los medicamentos como se le indicó, y en muchas otras formas.En 1985 fuí asignado al hospital Pediátrico, y el director me pidió estudiar el problema de altas voluntarias, es decir los niños retirados por sus padres, contra la opinión médica, en ejercicio de la patria potestad, que alcanzaban picos del 20 % de los casos, los más graves. La jefe de enfermería había hecho un sencillo estudio que mostraba que comenzaban a aumentar en mayo, y ascendían por varios meses hasta comenzar a descender hacia fin de año. Como mayo era el mes de ingreso de nuevos residentes, esto parecía sugerir una relación de causalidad, y el colegio médico se había quejado de permitir a enfermería hacer estudios que de alguna forma podrían suponer un cuestionamiento a la conducta de los médicos recién recibidos, repletos de teoría, pero sin práctica alguna, que podrían estar exagerando prácticas que los padres consideraban perjudiciales, y quizás eran excesivas pues las reducían al cabo de los meses cuando ya estaban más duchos.Realicé muchas autopsias verbales a las madres de los niños retirados, que luego morían, y el caso Adriana, me pareció el más completo, por lo que fué publicado, para uso en la docencia de grado, pues reflejaba exactamente el problema. El modelo biomédico considera al ser humano un conjunto de células y tejidos, sin relación alguna con su psiquis ni su cultura, materias inexistentes en la formación del médico, o reducidas a un par de clases. El caso Adriana mostraba eso con mucha nitidez. Médicos y pacientes hablaban lenguajes diferentes porque además veían la realidad con ojos diferentes.El estudiante de medicina es formado sobre el principio sagrado de respeto a la autoridad, del profesor mientras es estudiante, del instructor en la residencia, con sus jerarquías y prácticas militares, que llevaron a los residentes a protestar por maltrato el año pasado. Horarios de trabajo abrumadores son además reforzados por más recargos de guardia al menor atisbo de rebeldía. No es de extrañar por tanto que eso se refleje luego en la relación con el paciente, ni que la depresión sea un problema corriente en estudiantes de medicina y residentes. "La casa de Dios" es un texto clásico que refleja cómo funciona una residencia en Estados Unidos, y por extensión en el resto del mundo, aunque como pasaba con el servicio militar, años después uno solo recuerda los buenos momentos de compañerismo, y no los malos. El hospital, una institución de caridad, creada por la Iglesia, para asegurar el bien morir, es reorganizado sobre el modelo del cuartel al pasar a la esfera civil con fines de investigación y docencia, no para asistencia, sino en fecha mucho mas reciente y sin poder salir en Argentina, y el tercer mundo en general, de que es una institución reservada a los pobres, donde como dice la madre de Adriana, están los "aprendices".El sistema de residencias en su forma actual fué importado de Estados Unidos por el Dr. Gianantonio a mediados de los 60, y aplicado en Chaco desde 1970, iniciando por pediatría, pues el Dr. Gianantonio era pediatra, y seguido por clínica, al haber precisado un famoso clínico porteño que era uno de los grandes déficits del hospital Perrando. En ambos casos se importó un instructor, cosa que luego se prolongó en las demás, un poco con la idea que era necesaria una disciplina, y régimen horario, que los médicos del plantel no tendrían. Luego se agregó una residencia de obstetricia porque un ministro era ex profesor de esa materia, y luego una de cirugía por aquello de que la medicina tiene 4 clínicas básicas. La siguiente fue de medicina rural y luego comenzaron a aparecer subespecialidades.Al crearse la residencia de cirujia objeté que ya había en el Chaco demasiados cirujanos, y alguien me replicó que solo eran "operadores", puesto que no habían hecho residencia. La residencia formaría "cirujanos". Al inicio esto creaba divisiones, o grietas como se dice ahora, pero ya no porque casi todos han hecho residencia, aunque el guardapolvo que usan permite distinguir a algunos indicando dónde la hicieron, por la presencia o ausencia de bolsillos, largo de mangas, etc.Durante el SNIS las residencias fueron discontinuadas, puesto que la reglamentación exigía que el médico completara su formación práctica con una residencia polivalente de dos años, antes de poder hacer cualquier especialidad. Esa formación práctica, en mi época de estudiante se podía hacer durante la carrera. Los hospitales tenían cargos, de practicantes menor y mayor según el año en que uno estuviera, rentados, con funciones similares a los de los residentes actuales, y no había muchos reparos para que el estudiante "tocara" a los pacientes durante el cursado de las materias. En la actualidad, por diversas razones, la práctica se ha reducido, o se hace con maniquíes, de modo que un médico puede recibirse sin nunca haber "tocado" a un paciente real. La residencia por tanto cubre este déficit, aunque es opcional, y el médico puede ejercer desde el mismo momento en que recibe el título, cosa que ya no se permite en ningún  país desarrollado.Al crear la residencia de medicina rural se dio una especial importancia a la atención del parto, y ello surgió de los recuerdos de los médicos rurales consultados. Hacer solos un parto, sin haberlo hecho nunca antes fué una de las experiencias mas traumáticas de su vida, sorteada con la ayuda de las enfermeras, ya cancheras en el asunto.Un par de años atrás hubo una polémica en Rosario, entre el colegio médico, y la facultad de medicina. El colegio decía que los médicos recién recibidos no eran competentes para hacer guardia, y la facultad adujo que los preparaban para la promoción de la salud, como pide ahora el gobierno, y no para hacer guardia, aunque reconocía que efectivamente era casi el único trabajo al que podían acceder los médicos recién recibidos. Para evitar estos problemas suelen existir mecanismos de coordinación, y por esta razón me ha sorprendido que las autoridades universitarias no hayan participado de la entrega de los 51 certificados, puesto que al menos en teoría son responsables del ingreso y seguimiento académico de los residentes, así como de los certificados, aunque existe una zona gris entre competencias universitarias y de autoridades sanitarias. Solo las universidades pueden dar títulos que certifiquen especialidades, aunque es el ministerio nacional de salud quien paga las becas, y las provincias las que se ocupan de la gestión cotidiana, proveyendo además alojamiento y comida, así como suplementos de beca en algunos casos cuando estas son muy exiguas. En Cuba este problema no existe, puesto que las Facultades de Medicina dependen del Ministerio de Salud.El sistema español de ingreso a residencias médicas, MIR, es muy conocido aquí, ya que por razones de idioma y de euros, muchos argentinos se van para allá, y hay en estos días un análisis crítico interesante en la prensa española. El MIR  se basa en pruebas objetivas, para evitar amiguismos, y es en ese sentido diferente al de Estados Unidos, que se basa en entrevistas y una evaluación más integral del candidato. Este examen "objetivo" es memorístico, sin razonamiento alguno, y no sé cómo pasa eso en España, pero aquí ya hay buen número de academias que preparan para el examen de residencia, así que una vez que se tiene el título, se hace este cursillo en las academias, para saber responder lo que se pregunta, y se presenta, con posibilidades variables según la especialidad, 100 % en medicina general, algo menos en clínica o pediatría, y pocas chances en anestesia o estética. Luego hay que prepararse para el camino del combatiente, y tres años después uno será certificado, y podrá dedicarse a atender a sus "contemporáneos", como especialista o no, dependiendo de los requisitos de cada provincia. Algunas reconocen al residente como especialista en forma automática, y otras no.Ese pase desconcierta a muchos, acostumbrados a que en el hospital todo se hace según la "ciencia", en tanto que en la actividad privada eso debe acomodarse a las preferencias del cliente, horarios, formas de medicación, respeto al pudor, etc. Por eso quienes hacen residencias en clínicas privadas, corren con ventaja, y saben que eso de "mamita" y "abuelo" a la clase media no le cae bien, ni tampoco el tuteo a personas mayores. Años atrás hago una consulta urológica, la bibliografía indica que deben hacerme un tacto rectal, cuyo valor diagnóstico es superior a todas las pruebas. El colega me escucha y comienza a llenar un pedido de ecografía, le pregunto por el tacto?, mi bibliografía esta desactualizada?. "No, me dice, tenés razón, pero a la gente no le gusta, por eso no lo hago más".En los días previos a la intervención de la provincia de Corrientes hubo muchas reuniones, los médicos no cobraban desde hacía meses, y no había insumos, qué hacer?. Los médicos más jóvenes proponían cobrar la atención e ir a medias con el hospital, con la parte que le quedaba al hospital se comprarían insumos, pero los más viejos se enojaban. Cobrar en el hospital?. Dónde se ha visto?. En el hospital se aprende la buena medicina, la científica, luego para el paciente privado se adapta, pero si todos pagan, en que pacientes se aprenderá la buena medicina?Como el experto de la Rockefeller, siempre me queda la duda. Sería preferible una buena medicina científica para los pobres?, y una más adaptada al gusto del cliente para los que pagan, o sería mejor que todos paguen, y de esa forma la medicina se adaptaría a sus preferencias? . La cesárea es un buen ejemplo, al ser más común en la clínica que en el hospital.En estos días hay un debate en Paris, un Emir (no yoma sino del medio oriente) vino a operarse a un hospital público, y para asegurarse privacidad, pagó un piso completo del hospital los días que estuvo internado. Algunos protestan, porque dicen que la atención de un hospital debe ser igual para todos, y las autoridades se defienden diciendo que por una parte que un Emir venga a operarse a un hospital público indica el prestigio del hospital, y por otra parte que lo que se cobró redundara en beneficio de todos los pacientes. Otro dilema.El caso Adriana pude encontrarse en  Google colocando "estudios de casos fracaso medicina zurita unne"Profesor Titular de Salud Pública*Facultad de Medicina
UNNE