Fertilización Asistida y Federalismo

La PMO, Prestación Mínima Obligatoria, que garantiza un piso de servicios a los beneficiarios de las obras sociales nacionales, no rige ni en los establecimientos públicos de las provincias, ni en las obras sociales provinciales, y no hay un listado alternativo. Cada obra social provincial, u hospital público actúa en forma ad-hoc, según los recursos, el grado de pataleo, etc. Desde la superatención del caso Luz Milagros, hasta el bebé quemado en Pampa del Indio, todas las alternativas son posibles.La asistencia a los pobres, cuestión municipal y de beneficencia en el inicio de los tiempos, fue nacionalizada de hecho durante el período 1946-1955, y luego comenzó el proceso inverso, que raramente llegó al nivel municipal inicial, pese a sucesivos planes en la materia, como el Plan Federal 2003-2007, aunque ya casi no queda ningún hospital nacional, y por esa razón se pensó liquidar el ministerio nacional luego de la crisis del 2001.Sin embargo si uno mira la prensa daría la impresión de que los ministerios provinciales,  y también algunos municipios afines al gobierno nacional,  son simples delegaciones del ministerio nacional, pues todo el tiempo hay reuniones con funcionarios nacionales sobre el programa tal o cual, que enviará fondos para tales o cuales actividades, y esto más que ayudar desorganiza a los ministerios de salud, que terminan por no consolidar políticas propias integradas, y adecuadas a su contexto epidemiológico y de recursos. Nunca estas reuniones tienen que ver con hospitales, lo esencial del gasto o inversión en salud, puesto que ellos son cuestión de las provincias, cada una por su lado, y de este modo el ministerio nacional se mantiene al margen de huelgas por reclamos salariales, cosa que no puede hacer Educación,  por una ley nacional que garantiza un salario mínimo para todos los maestros, y la nación debe suplementar si es necesario.Conocí este problema cuando fui funcionario provincial en los 70 y 80, y el ministerio nacional, ya descapitalizado en hospitales, bombardeaba con "programas asistidos", cuyo monto total nunca superó el 5 % del presupuesto provincial en salud, pero dificultaban ocuparse de la administración del otro 95 %,  y se menciona siempre como excepción que en esos años la Dra. Moreno, Secretaria de Salud de Neuquén elaboró un plan provincial integrado y lo presento al ministerio nacional, diciendo que si podían cofinanciarlo serian bienvenidos, pero si no, que se guardaran el dinero de los programas asistidos. Fué un terremoto en el ministerio nacional, cuya titularidad ocupó la Dra. Moreno en 1991, pero por pocos meses, pues su manejo no era suficientemente "político", y solo fue una forma de hacer olvidar una rápida sucesión de ministros quizás demasiado "políticos", y algunos más bien proveedores privados del ministerio a su cargo, sea de guardapolvos, leche en polvo, etc.En el 83 el ministerio nacional suspendió los programas asistidos, y se financió un programa integrado, aunque poco a poco los programas asistidos volvieron, y ahora son un tsunami, aunque más de espuma que de agua, porque los recursos concretos llegan por cientos de cañerías diferentes, cada una con su propio grifo, desde las grandes cañerías con que el Banco Mundial le pasa los dólares al gobierno nacional.He conversado con muchas autoridades de países, a las que se ofrecían fondos internacionales gratis para apoyar tales y cuales acciones de salud, los que encontraban siempre una acogida muy calurosa, aunque nuevamente los fondos que se podían aportar raramente superaban el 1 % del presupuesto de salud, aún de un país muy pobre, y por esas razones muchas veces, al conocer la situación, aconsejaba a las autoridades nacionales no aceptar los fondos, aunque fuera regalo, y no préstamo, con poco éxito debo reconocer, pues la regla general parece ser es que si es plata dulce siempre debe decirse que sí, aunque sean dos pesos, y los costos directos e indirectos que engendrarán por la creación de unidades ejecutoras, etc., fueran superiores, y esto tiene a mi juicio varias razones.La primera son los intereses permanentes de grupos de especialistas detrás de tal o cual programa, y con intencionalidades varias, algunas nobles, y otras solo de supervivencia. Ellos perduran a través de los gobiernos, y ponen los intereses del grupo y "su" enfermedad, por encima de otras consideraciones.Los grupos nacionales forman redes internacionales que se refuerzan mutuamente, y con ONG y sociedades científicas de apoyo. Roscas o trenzas como decimos aquí, aunque se dice network en inglés, y hacer networking, es la esencia de los congresos científicos, y no se vé mal, mientras no se haga en público, sino en petit comité, y por esa razón cuando la TV nos muestra congresos, de cualquier tipo, siempre se vé poca gente.La mayoría están en los pasillos "networkeando", sobre todo con la Fundación Gates, que tiene miles de millones de dólares para apoyar programas, pero ni uno para apoyar hospitales. La Sra. Gates, presidenta de la Fundación, es por ello una de las 20 mujeres poderosas del mundo junto con nuestra presidente.  Es común en países muy pobres morir de apendicitis, pero no de SIDA, o sarampión, porque no hay un programa de apendicitis, pero sí de SIDA o vacunación, apoyados por la Fundación Gates y otras.Recuerdo el susto de un ministro al recibir una nota desde la OMS en Ginebra. Se había reestructurado el ministerio y la dirección de un programa había bajado de jerarquía, cosa que desde la OMS consideraban desaconsejable. El ministro pensó que al otro día vendrían los cascos azules de la ONU a arrestarlo. Lo tranquilicé, el de la OMS era del grupo de especialistas del director local, y además eran amigos. Una gauchada. Debía simplemente haber telefoneado pero lo hizo por nota, con lo cual se exponía a una queja diplomática, que no se hizo, aunque tampoco se modifico la decisión.La otra razón es la debilidad de los ministerios locales para formular políticas de salud integradas, o leyes que las consoliden, a las que además consideran limitantes para la gestión en el día a día, y se redactan como meros formulismos. Esa debilidad proviene generalmente de que la conducción del sistema hospitalario queda en manos de grupos de amigos, que hasta ayer estaban en sus asuntos, y se convierten en funcionarios públicos, sin entender gran cosa del tema, ni estar interesados mucho mas allá de que lo ven como un paso en su "carrera política", en tanto los que entienden se refugian prudentemente en programas, sabiendo que allí estarán mucho más protegidos de persecuciones cuando llegue el próximo gobierno. Como lo muestra la experiencia, el profesional de programa que se mantiene lejos de los políticos, se jubila en su cargo, en tanto que el que se acerca, terminará exilado en algún Centro de Salud cuando la tortilla se vuelva.  Nada mejor que el perfil bajo para sobrevivir en la administración pública.El grupo de amigos encuentra por tanto una salida de "visibilidad" en las reuniones de los programas nacionales, en las cuales siempre se podrá decir algo inteligente sacado del texto del programa nacional, que a su vez se redacta mediante con ayuda de la OMS, o más bien el Banco Mundial, que es quien pone los dólares. La foto, lógicamente es la parte esencial de la nota de prensa que informa la reunión al resto del gobierno, mostrando "lo que conseguí sacarle a Nación". En algunos casos es solo una caja de medicamentos, pero todo suma, y disimula los tropiezos de la gestión de los recursos propios.Por las razones anteriores es difícil formular un juicio general sobre si la asistencia financiera externa a programas, y el networking  hace mal o bien. En algunos casos como las enfermedades transmisibles, los vaivenes de los cambios de gobierno podrían hacer perder todo lo ganado, si dependieran exclusivamente de los humores del grupo de amigos, pero por la otra cada experto juega los intereses de "su" programa, e impide una política integrada, muchas veces por simple sesgo de especialista, que cree su tema prioridad máxima, y otras veces por ventajas concretas que le dan para asegurar su lealtad.Al asumir por primera vez el presidente Evo Morales encontró que en salud, todos y cada uno de los funcionarios eran simultáneamente empleados de programas financiados por organismos internacionales, que les pagaban además varias veces más que el salario nacional, con el cual obviamente no podían vivir, o al menos no tan bien.Morales dijo que eso no podía ser, y les pidió optar. Con mucha lógica todos se quedaron con el salario internacional, y el ministerio se quedó sin los funcionarios calificados, pues generalmente los organismos internacionales cosechan la élite. Se apeló a expertos de la ciudad de Rosario, considerados ideológicamente cercanos, pero luego la realidad se impuso, el ministerio de salud debió ser cedido a la oposición, y se volvió a lo anterior, en tanto que los médicos y enfermeras bolivianos emigran hacia Argentina en busca de mejor salario, y los argentinos se van a España por la misma razón, en tanto que los españoles migran hacia Inglaterra.No siempre el programa externo aporta recursos como vehículos o computadoras, muchas veces no es más que un logo prestigioso, como el de UNICEF, que puede ser más valorado incluso que algunos millones pues rinde mucho en publicidad por su valor simbólico, tal como paso aquí hace unos años con UNICEF y sus programas más o menos folclóricos, y el aval que dió a la baja de la tasa de mortalidad infantil.Volviendo al tema de la fertilización asistida. Suelo pedir a los alumnos del último curso estudiar el mercado de la especialidad que piensan hacer, para bajarlos a la realidad, pues se guían mucho por comentarios de que tal o cual especialidad es la que más dá, sin mucha relación con la realidad.Hace algunos años el grupo de los que pensaban ser ginecólogos se encuentran con la saturación de la especialidad, algo que es explicable por la feminización de la profesión. Les pido reflexionar sobre el tema, quizás les convendría pensar en otra especialidad?, o estudiar el tema del aborto ilegal, una causa común de muerte en mujeres jóvenes?. Discuten un rato, y me dicen seguirán adelante, para hacer fertilización asistida. Les observo que la técnica es muy costosa, y al no estar cubierta por las obras sociales el mercado será muy pequeño. Quizás para dos o tres, pero ellos son cuarenta. No importa me dicen, alguno la pegará, y tuvieron razón, porque ahora con esta ley nacional habrá mercado para muchos, ………………..si se consigue que alguien ponga los fondos.Cuando la ley de cirugía bariátrica hubo gran controversia, que pasaría si a todos los obesos del país se les daba por pedir el derecho a la misma?. Son millones. Al final la ley pasó, por la presión de las huestes de obesos, y los médicos bariatricos, y el mercado privado es creciente, pero con restricciones de acceso, que la hacen aún viable financieramente, pero como la obesidad sigue aumentando, dedicarse a eso podría ser negocio………….si se consigue alguien que ponga la plata.Decía anoche en un programa de TV el médico y abogado Berni, secretario nacional de seguridad, que a veces le da la impresión que las leyes se hacen para Suiza y no para Argentina, y esa es una sensación que tengo muchas veces en el tercer mundo. Se hacen leyes, una tras otra, todo es prioridad, nadie sabe si se pueden aplicar, o de donde saldrán los fondos,  muchas para quedar bien con colegas o amigos, y algunas salen y se aplican a medias, en tanto que otras quedan sin reglamentar, todo depende del lobby que se pueda hacer desde la sociedad civil, y los simbolismos que se puedan crear en el imaginario colectivo.EL INCUCAI dice que las células madres no están validadas por la ciencia para casi ningún tratamiento?. Qué interesa eso a un político?, la democracia es el gobierno del pueblo, no del INCUCAI o las leyes, pero a veces hay excepciones, y si conviene, la ciencia o la ley se aplica a rajatabla, incluyendo descuentos por días no trabajados, o a universidades truchas. Si no conviene, lógicamente se hace la vista gorda, y eso es en gran parte, el arte de la política, saber cuándo conviene aplicar la ley y cuándo no.En épocas del ministro Ginés González García, 2002-2007, un periodista mendocino le pregunta cómo es posible que por orden del ministro provincial se retiren de las cajas de insumos del programa nacional de salud reproductiva los DIU. Acaso la ley nacional de salud reproductiva, que incluye los DIU,  no fue votada también en forma unánime por los legisladores nacionales mendocinos?. El ministro evita la respuesta,  y le dice "estamos consensuando, estamos consensuando". Una típica respuesta de "ni", o limites borrosos del federalismo como dije al comienzo. Si los que deben aplicar la ley están de acuerdo no hay problemas, pero si no están de acuerdo, no queda otra que consensuar, es decir ver si al menos no podrían aplicar parte de la ley?, como para hacer "como que".Alfredo ZuritaProfesor Titular de Salud PúblicaFacultad de Medicina - UNNE