Iatrogenia y Seguro de Mala Praxis

A más del costo económico tales juicios suelen ser muy desmoralizadores para los médicos, y conozco varios que han dejado la profesión, o estudiado abogacía para convertir el daño recibido en beneficio futuro uniendo los conocimientos de ambas profesiones. Por esta y otras razones, casi la mitad de los médicos en todo el mundo, dicen que de poder volver atrás elegirían otra profesión, y entre otros efectos nocivos está haciendo que las especialidades médicas más expuestas a juicios, cada vez atraigan a menos médicos.Los demás profesionales de salud por ahora parecen a salvo de estos juicios, aunque han existido algunos contra psicólogos, y que el estado pague por eventual mala praxis de sus profesionales siempre me pareció lógico, pues como empleador no puede desligarse de responsabilidad por lo que hacen sus empleados. Otra cosa es el profesional en su práctica liberal donde asume el riesgo empresarial. Se estima que el 20 % del gasto en salud en Estados Unidos se debe a pruebas diagnósticas innecesarias hechas por los médicos para cubrirse, en caso de juicio de mala praxis, y algunas compañías de seguro nos aconsejan poner camaritas en el consultorio, para que todo quede grabado, y podamos disponer de pruebas en caso de acusación. Un análisis más profundo requeriría investigar por qué razón esto está ocurriendo, pues revelaría una creciente desconfianza hacia el médico, aún el médico que uno elige, si las cosas no van bien, y nos hace ver a cada paciente como un potencial enemigo del cual a nuestra vez debemos desconfiar. Algo así como el contrato prematrimonial. Te quiero pero firmemos por si las cosas no van bien y  terminamos como la Barbieri y Santiago Bal.Cabe distinguir sin embargo la iatrogenia de la mala praxis, inevitable la una, y evitable la otra, aunque la distinción no es fácil en cada caso concreto. Según los estudios efectuados los medicamentos y la hospitalización son las dos causas más comunes de iatrogenia, ya que todo medicamento tiene efectos indeseables, que incluyen la muerte, y toda hospitalización conlleva el riesgo de infección hospitalaria, que puede llevar a la muerte. La cifra ha sido estimada en USA en 250.000 muertes por año, y solo por infección hospitalaria se estiman en Argentina 18.000 muertes por año. Si recordamos que Argentina tiene 8 veces menos población que Estados Unidos, y salvo psicofármacos, aquí todo medicamento es de venta libre, la situación podría ser peor aún aquí que en Estados Unidos.Para desdramatizar la cifra pensemos que hay 40 millones de argentinos, que consultan en promedio al médico varias veces por año, y salen de la consulta con varios medicamentos prescriptos. Si cada uno consulta cinco veces en el año, y recibe dos medicamentos en cada consulta, estimaciones ambas conservadoras, eso significa que los argentinos tomamos cada año 400 millones de medicamentos prescriptos por médicos, y basta que haya un efecto adverso grave cada diez mil medicamentos tomados o inyectados, para que eso signifique 40.000 efectos adversos cada año. Una probabilidad en diez mil parece poco, y uno piensa "no me va tocar a mí", aunque compra billetes de lotería con chance menor aun, pensando "me podría tocar a mi". Misterios del razonamiento humano.La consulta e internación de pacientes por efectos indeseados de medicamentos, es cada vez más frecuente, al tiempo que se vé que más de la mitad de las veces los medicamentos son tomados en forma incorrecta, menos días que los indicados para un antibiótico, etc., es decir que el paciente corre los riesgos, sin beneficio alguno.Hace poco más de cuatro años un terremoto grado 7 azotó a Puerto Príncipe, la capital de Haití, y derrumbo cientos de miles de casas pobres, construidas al estilo de la villa 31 en Retiro, matando a cientos de miles de personas. Nada ocurrió en Petionville, el barrio elegante, al norte de la ciudad, y el Hotel Montana, situado en esa zona también fué afectado, pero casi ningún huésped murió, pues la estructura no se desmoronó. Mala Praxis de los albañiles que hacen casas para pobres ahorrando cemento y hierro?Chile ha sufrido en los últimos años varios terremotos, de intensidad superior a 7, con menos de diez víctimas cada vez, pues las casas están construidas según reglamentaciones antisísmicas, y no se derrumban. Las reglamentaciones previenen allí la mala praxis.El terremoto de Haití despertó enseguida la solidaridad internacional, y casi todos los países enviaron ayuda, incluyendo Argentina entre otras cosas, 5.000 latas de sopa de 5 litros cada una, por vía área, y como hemos visto en la TV hace pocos días a raíz de la visita del ministro de defensa, un hospital de campaña, que atiende al personal de cascos azules destacados allí, de varias nacionalidades.Para relativizar el aporte de la sopa argentina, hagamos el cálculo de que fueron 25.000 litros de sopa, y como los damnificados fueron unos 500.000 habrá tocado un litro de sopa para 20 haitianos, una vez. Como no entendí porque se enviaba sopa, que es 99 % agua, por avión, en vez de porotos o arroz, alguien me aclaró que era un desarrollo tecnológico de una de las nuevas universidades nacionales, que nadie quería, y ese destino fué una salida. Algo similar al oseltamivir, un medicamento que fue comprado por toneladas por los países desarrollados en 2009, luego no usado, que fué donado a países del tercer mundo, así como vacuna antigripal que nadie quería ponerse.Equipo médico sofisticado descartado en Estados Unidos es donado al tercer mundo, donde no existen ni los repuestos ni el mantenimiento necesarios, de modo que se arrumban en los depósitos gubernamentales, y mucho equipo radiológico descartado en Argentina migra hacia los países limítrofes donde pequeñas clínicas los convierten en un negocio rentable.Enviar cascos azules a Haití es un ejercicio repetido para Naciones Unidas pues ese país, cuna de la liberación de América del Sur, es uno de los países más pobres del mundo, y de lejos el más pobre del continente americano, y donde casi todos los habitantes están tan desnutridos, que parecen los presos de los campos de concentración nazis que se ven en las películas. No existe sistema público de salud, ni educativo, ni de seguridad, dignos de tal nombre. Estuve allí poco tiempo antes del terremoto, y los cascos azules que habían ido por otra cosa eran reforzados por policías canadienses y franceses, ya que en Haití se habla creole, que es un lunfardo del francés. Un casco azul no necesita hablar la lengua local, pues su fusil ametrallador disuade, pero un policía si debe saberlo, pues no puede matar porque alguien no obedece la voz de alto.Yo mismo estaba allí por el control del SIDA, una enfermedad que al inicio fué conocida como de las tres HHH, Hombre, Homosexual, Haitiano, aunque este nombre fue injusto para Haití, pues fué llevada allí por turistas que viajan por el mundo buscando paisajes y sexo exótico. Fabulosos hoteles cinco estrellas bordean el mar Caribe en Haití, y también la vecina Republica Dominicana, separados del país por altas murallas, dentro de los cuales todos los servicios imaginables, incluyendo sexuales,  están disponibles para el turista con dólares o euros. Aún durante y después del terremoto estos hoteles en Haití siguieron funcionando con normalidad, y sus desperdicios siguieron siendo fuente de alimentación para gran número de haitianos en las cercanías. Iatrogenia o Mala Praxis?Producido el terremoto se enviaron nuevamente cascos azules, sobre todo de Nepal, y entre ellos había al menos uno enfermo de cólera. Este defecó en alguna parte, los precarios sistemas cloacales de Puerto Príncipe habían sido destruidos por el terremoto, la bacteria del cólera entró al ambiente y comenzó a multiplicarse, y produjo una epidemia que a la fecha ha causado más de un millón de enfermos, y al menos 9.000 muertos.Haití ha iniciado juicio a Naciones Unidas reclamando daños y perjuicios por mala praxis, sobre todo una vez que los exámenes de laboratorio hechos en Estados Unidos mostraron que la cepa de bacteria de cólera venía de Nepal, pero Naciones Unidas dice que lo más importante ahora es controlar la epidemia y asistir a los enfermos. Controlar la epidemia supone construir casas que no se caigan, abastecidas con agua potable y cloacas, imposible para los recursos haitianos, y la ayuda internacional decayó rápidamente después de algunos meses, y la asistencia médica, a cargo de ONG decae rápidamente, así que habrá más muertes en los próximos meses si algún país generoso no pone plata. Además Naciones Unidas dice que por estatuto nadie puede hacerles ese tipo de juicios, así que vayan a cobrarle a Magoya.Conversé con el general brasileño que mandaba los cascos azules en Haití, la última vez que estuve allí, pues como yo, se alojaba en el Hotel Montana. Su posición era que América Latina debía hacerse cargo de Haití, en vez de enviar de tanto en tanto cascos azules. Demasiado caro le decían. Se suicidó pocos meses después, y ayer veía en la prensa que el general canadiense que mandaba los pocos cientos de cascos azules que había en Rwanda en 1994 escribió un libro, contando las veces que pensó en suicidarse cuando las matanzas allí, y como el haber permanecido los cascos azules podría haber evitado muchas muertes, como lo muestra la película Shooting Dogs, hecha en base a los relatos de los sobrevivientes de una masacre de varios miles, cuando el pelotón de cascos azules que los protegía, unos 20 soldados, recibió la orden de retirarse, y dejar que los negros se arreglaran entre ellos. Iatrogenia o Mala Praxis de Naciones Unidas?.La TV nacional ha pasado estos días varios reportajes en Haití efectuados por el periodista Graña, que habla francés, en Haití, y en oportunidad de la visita del ministro de defensa a nuestro contingente en Haití, esencialmente el hospital militar de campaña que sirve a todos los cascos azules, y según parece en primeros auxilios a algún que otro haitiano que se accidenta en las cercanías, pero no más de eso, y solo Cuba ha prestado asistencia sanitaria en cantidad, aparte de las ONG, lo cual ha significado pequeños brotes de cólera al retorno del personal sanitario, ya contagiado, pero aun sin síntomas en el momento del retorno.En la epidemia de cólera de 1991 ocurrió lo mismo con un estudiante peruano de la Universidad Nacional de Córdoba de retorno de sus vacaciones. Embarcó sin saber que estaba infectado, y al llegar apareció la enfermedad, razón por la cual se lo expulsó de la Universidad, aunque era iatrogenia, y no mala praxis, suerte que también le tocó al ministro nacional de salud, Chiche Araoz, quien declaro al producirse los primeros casos en la frontera con Bolivia, y luego de recorrer la zona en helicóptero, que la causa era la enorme miseria que había visto. Esto enfureció al presidente, de gira por Europa difundiendo el ingreso de Argentina al primer mundo, que lo contradijo con otra verdad parcial. Dijo que el cólera no era enfermedad de la miseria sino de los que no se lavan las manos antes de comer, así que el ministro dejó el gobierno por esta polémica epidemiológica entre abogados, cosa que él y el presidente eran, y este sí fue caso de mala praxis pues es primer deber del funcionario nunca emitir opinión alguna contra algún defecto de su gobierno, y buscar de justificarlo de alguna manera, del mismo modo que el opositor nunca debe aceptar acierto alguno, regla que también debe aplicarse a líneas internas disidentes, en forma más rigurosa aún.Por varios años supervisé el programa de control de SIDA en Uruguay, que tenia soldados como cascos azules en varios países de África. Casi todos volvían con infecciones por virus HPV, y decían que las mujeres allá por razones culturales no aceptaban el condón, y si iba a Uruguay por el SIDA era porque el gobierno había decidido suspender la educación sexual en las escuelas luego de quejas de los padres por activistas de los derechos gay a los que se permitía dar charlas en las escuelas, y yo estaba allí tratando de remontar las cosas. Iatrogenia o Mala Praxis del gobierno?, de los organismos gay?, de las africanas?En una remota escuela rural del valle del Colca en Perú entrevisto a la directora, por la misma cuestión del SIDA, fué un mal momento, aun están en shock en la escuela, un equipo especial del ministerio de educación había venido para clases de educación sexual, al día siguiente los niños y niñas decidieron practicar lo aprendido, lo cual produjo varios desgarros y hemorragias en las niñas. Iatrogenia o Mala Praxis?.Un joven de 26 años murió ayer en Córdoba luego de una maratón, técnica adelgazante electoralista, muy difundida aquí hasta el último cambio ministerial, que permitía distribuir camisetas con el logo del candidato a quienes participaban de la maratón, que otros hacían como caminatas, pero siempre con distribución de camisetas con logos. Iatrogenia o Mala Praxis?. Como se ve en los casos concretos no es fácil resolver.*Profesor Titular de Salud PúblicaFacultad de Medicina
UNNE