Dr. Pierre Mercenier. In Memoriam

Éramos apenas una decena de médicos en 1978 cuando el debutó como coordinador de una nueva Maestría en Salud Publica del Instituto de Medicina Tropical de Antwerpen en Bélgica,  en la Unidad de Investigación en Salud Pública. Veníamos de distintas partes del mundo, y yo era uno de los pocos con formación previa y experiencia en el tema, así que teníamos frecuentes discusiones, sobre todo porque su experiencia era sobre todo en Europa, Asia y África, y yo solía zanjar las discusiones diciendo "en América Latina las cosas son diferentes", cosa que el aceptaba al no conocer América Latina, aunque por el momento, como comprendí luego.El mismo, como tisiólogo, debía parte de su visión a otro tisiólogo y antropólogo hindú, Dr Banerji,  con quien debió trabajar en la India, cuando fué enviado allí por la OMS, para sistematizar la estrategia de control de la tuberculosis, y comprendió que la forma en que el médico y la población ven esta enfermedad son diferentes, y el control de esta enfermedad requiere compatibilizar ambas visiones, dejando atrás la manu militari usada para erradicar la viruela, el gran logro de la OMS. Eso fué una de las raíces de la Atención Primaria de Salud con Participación Comunitaria, un enfoque que la OMS presentó en 1978 en una Asamblea Mundial, en conjunto con UNICEF, y que fué rápidamente suscripto por todos los países, aunque poco entendido, y desvirtuado al ser interpretado como medicina preventiva, agentes sanitarios, médicos descalzos o promotores comunitarios. Al ver este riesgo dejó la OMS para aceptar coordinar esta maestría, y dirigir un programa mundial de investigación en el tema, que se concretó inicialmente en la ciudad de Bruselas, y un remoto pueblo del África, llamado Kasongo. La idea era ver si los principios de la Atención Primaria funcionaban en contextos socioculturales tan distintos. Luego los proyectos se extendieron a Vietnam, Ecuador, Thailandia, Bolivia, y otros países, y sus conclusiones han sido difundidas en documentos técnicos de la OMS y artículos escritos por sus discípulos.En Bélgica dio origen a un tipo especial de Centros de Salud, llamados "Casas Médicas", que parten de la idea de que un Centro de Salud no es un semihospital, como creen algunos, sino solo una adaptación del viejo médico de familia que atendía en su casa, aggiornado por el equipo de salud, incluyendo enfermeras y trabajadores sociales, pero de no más de 10 personas en total, para evitar que la atención se volviera burocrática como ocurre inevitablemente en una institución más grande. Por esa razón se los llamó Casas Medicas, no era más que una casa del vecindario, como las otras, y no un edificio de una manzana con cien o más empleados, donde solo faltan las camas para que sea un hospital, error que han cometido muchos países, creando Centros de Salud grandes como hospitales, donde el paciente solo es un número más, sin llegar a tener las ventajas técnicas de un hospital.Al finalizar mi formación me propuso lo siguiente. El director de la OMS, Dr. Mahler, había sido su jefe en la Sección Tuberculosis de la OMS y creía que los responsables de los programas de tuberculosis en todo el mundo no entendían la Atención Primaria, y la boicoteaban negándose a delegar el diagnostico y tratamiento de la enfermedad en médicos no especialistas. Justamente el trabajo de investigación en la India había mostrado que un sencillo examen de laboratorio permitía diagnosticar en forma segura la enfermedad, reservando la compleja lectura de radiografías para algunos casos especiales. El Dr. Mahler le había propuesto iniciar un programa de investigación en Argentina sobre este problema, y el aceptaría si podía contar con mi colaboración. Le dije que sí, de modo que por varios años vino al país para trabajar en conjunto con el staff de investigadores del Instituto Nacional de Control de la Tuberculosis en Recreo, Santa Fé, y después de dos o tres temporadas de trabajo el protocolo estuvo listo, y allí empezaron los problemas, puesto que efectivamente los especialistas comenzaron a buscar excusas para no ponerlo en práctica. El mismo director de la OMS, Dr. Mahler, vino en ocasión de un Congreso Internacional de Tuberculosis en Buenos Aires, y comenzó su discurso inaugural diciendo que sabía estaba frente a un auditorio hostil al concepto de Atención Primaria, pero esperaba que se comprendiera que sin modificar la organización de los programas en el sentido de la Atención Primaria la gente continuaría muriendo de tuberculosis puesto que no había tantos especialistas, ni se podía obligar a los enfermos a tomar la medicación, ni se avanzaría hacia el cambio del contexto social en forma participativa, una especie de anarquismo utópico, que sin duda estaba en el trasfondo de su pensamiento.Hace 60 años que disponemos de antibióticos que pueden curar a casi todos los enfermos, y sin embargo el año pasado murieron de tuberculosis en todo el mundo 4 millones de personas, porque los pacientes no toman los medicamentos el tiempo suficiente, cosa que requiere Participación de la Comunidad, entendida como discusión con el paciente sobre cómo llevar adelante el tratamiento por varios meses, y aún cuando los síntomas hayan desaparecido. El médico aún piensa la participación como sumisión del paciente a sus directivas, y dirá si el paciente comienza a poner reparos, "si no me hará caso, mejor búsquese otro médico". Del mismo modo un jefe de programa de salud pública piensa en términos de "mi programa", y "mis objetivos", y pide apoyo para el mismo, en vez de contribuir a mejorar el conjunto del sistema de salud,  y la participación de la comunidad, y no como satelizar una parte para lograr sus objetivos."Si se los damos para que los tome en su casa, no le harán tanto bien", argumenta el médico de un centro de salud a una paciente que dice le queda demasiado lejos para venir todos los días a tomar sus medicamentos, en un documental educativo sobre salud que puede verse en la TV pública argentina.Claro es que el Prof. Mercenier aprovechó sus viajes para conocer el Chaco, y seguir con nuestras discusiones, sobre todo en relación a la formación de agentes sanitarios, y me hizo ver que lo que se hacía habitualmente, considerarlos como mini estudiantes de medicina era absurdo. Debía organizarse la formación de forma diferente, sin pretender que en pocas semanas el agente sanitario aprendiera toda la teoría que a un médico le lleva años.Asimismo mostró a los médicos de JJ Castelli, dialogando con los indígenas tuberculosos, que solo conocían una parte de la historia clínica de sus pacientes, la que debía conocer el médico blanco, no la que ellos hacían como parte de sus tradiciones, pero ocultaban al médico, tal como la clase media hacer ahora al tomar medicinas homeopáticas y alternativas, sin contárselo a su médico para que no se enoje. Era clarividente?. No, me dijo en todo el mundo se comporta de la misma forma, cuenta al médico solo parte de las cosas, y evita relatar aquellas que sabe que el médico desaprobará. Pensó que en el Chaco no debía ser diferente, pues el molde autoritario del médico es ahora universal.Yo mismo recibí también lecciones. El Dr. Mercenier enfermó de cierta gravedad en un viaje al interior del Chaco, y en acuerdo con un colega local resolvimos que tomara un antibiótico, pese a que su propio razonamiento de que era solo una intoxicación alimentaria que pasaría con solo reposo y ayuno. Pero por las "dudas" le prescribimos el antibiótico, y se entero recién cuando yo le traje la caja con el medicamento diciendo que para quedarnos tranquilos queríamos que tomara el antibiótico. El aceptó la caja, sacó el prospecto y comenzó a leerlo. Me dijo que el prospecto mencionaba varios efectos adversos del antibiótico, porque debía correr esos riesgos?Le reiteré, "para que nos quedemos tranquilos". Me dijo entonces "para que Ud. y el otro colega se queden tranquilos, yo debo correr los riesgos de tomar el antibiótico?, no sería mejor que Uds. dos tomaran un tranquilizante?"Años después me dijo que lo había exagerado a propósito, pensando que aún no había entendido que en medicina no se pueden hacer correr riesgos a los pacientes, para quedarse uno tranquilo, o cubrirse las espaldas si se es funcionario, pero ya había entendido la lección. Nunca más volví a medicar un paciente por las dudas, para quedarme tranquilo, partiendo del refrán que es mejor que sobre tratamiento, y no que falte, razón por la cual entre otras cosas, casi todos los que se resfrían o engripan terminan tomando antibióticos, "por las dudas", ya sea porque los indica un médico, o el empleado de una farmacia, o ellos mismos, "por las dudas".Estuvimos alguna vez en el Impenetrable, y me comentó que a pesar de sus muchos viajes por el mundo, nunca había visto algo tan desolado y hostil para la vida humana. Aún en el desierto del Sahara la gente vivía en los oasis y no en zonas tan desprovistas de recurso alguno.Jubilado, vivió sus últimos años en un pueblito del Norte de Italia, dedicado al estudio del arte italiano, su otra gran pasión, y cuando le decíamos de escribir sus memorias decía que no valía la pena. El había partido de los principios de la Atención Primaria y Participación de la Comunidad, para crear un modelo de atención de salud para un momento histórico particular. Si se escribieran correrían el riesgo de fosilizarse, y convertirse en una receta de cocina que se aplicaría por todas partes sin analizar las condiciones de contexto. De hecho la mayoría de sus discípulos las escribimos a partir de esquemas que él hacía en servilletas de bares, al discutir los problemas de organización de la salud pública. Solía tomar con humorismo la noticia de que otros expertos tomaban sus ideas, y las presentaran como propias. Decía que lo importante era que las ideas circularan y fueran ensayadas y discutidas. Quién las había enunciado originalmente carecía de importancia. Mis condolencias a su familia.*Profesor Titular de Salud PúblicaFacultad de Medicina
UNNE