Día del Cáncer de Mama. Ciencia y Cultura

La muy conocida declaración de Alma Ata sobre Atención Primaria ha sido precisamente muy cuestionada desde la ciencia, al decir que la aceptabilidad social de una tecnología es tan importante como su validez científica. Pura politiquería esto de la Atención Primaria suelen decir sus críticos, y desde un punto de vista estrictamente científico tienen razón.De todos modos cuando la eficacia científica es alta, suele imponerse. Es el caso de la cirugía para el tratamiento de la apendicitis, o la penicilina para la sífilis, pero en muchas otras situaciones la validez es mucho más baja, y por ello la cultura juega más. Es el caso en general de las enfermedades crónicas y mentales, cuyos tratamientos científicos  mucho menos eficaces deben competir con tratamientos de medicinas alternativas, mágicos, etc.En el campo de la prevención pocos dudan de las antiguas vacunas, contra el tétanos, la polio, o la difteria, pero hay polémica sobre las nuevas, mucho menos eficaces, o de eficacia aún dudosa, como la antigripal, o la HPV.El chequeo, es otra forma de prevención es muy útil en algunos casos y muy poco en otros, incluyendo riesgos que pueden superar pequeñas ventajas, lo cual es el caso de la mamografía, lo cual se debate desde hace años, en base a estudios epidemiológicos, siempre criticables, por carecer de rigor experimental.Pero el año pasado se publicó (BMJ 25/12/13) un estudio canadiense experimental, en el que 90.000 mujeres, de 40 a 60 años fueron asignadas en forma aleatoria a hacerse o no mamografía. Al cabo de 25 años de seguimiento habían muerto de cáncer de mama cantidades equivalentes de mujeres en ambos grupos, 500, pero en las que se hicieron mamografía 424 fueron tratadas en forma innecesaria, lo que llamamos falsos positivos. Es decir que no hubo ningún beneficio, y si pequeños daños por hacerse mamografía, o no tan pequeños porque en algunos casos se hizo resección total de la mama, lo cual para algunas mujeres puede ser muy discapacitante.El estudio fue difundido por la prensa internacional no médica, señalando el New York Times, que solo en Estados Unidos la mamografía es un negocio de 3.700 millones de dólares cada año (37 millones de mamografías a 100 dólares cada una)Pero esto no implica el fin de la mamografía, puesto que ya es una costumbre aceptada por la cultura, como la cesárea para el parto en Argentina.El célebre epidemiólogo Cochrane siempre fue un crítico de introducir tecnologías médicas sin evidencia científica de su eficacia. Decía que una vez la cultura las incorporara sería difícil dar marcha atrás. La mamografía es una prueba adicional a esto, de las muchas que hay, y en general no porque estas tecnologías sean inútiles, ya que suelen resultar útiles en casos especiales, pero lo que las hace inútiles es usarlas para todo el mundo, "por las dudas", como la difundida costumbre de sobreusar antibióticos, que ha inutilizado a la mayoría al difundir cepas resistentes.El experimento canadiense solo es aplicable a la mamografía de chequeo, cuando no hay riesgos particulares, que es la situación habitual, ardientemente promovida por los activistas convencidos que la mamografía sistemática salva vidas, digan lo que digan los canadienses y sus experimentos randomizados.En algunas situaciones el gobierno incluso obliga a la mamografía de chequeo, lo cual sí parece muy objetable, pues a la falta de evidencia científica de los beneficios de la prueba, y al hecho de que el cáncer de mama no es contagioso, se suma el atropello a la libertad personal, y este es el caso de Uruguay, donde las mujeres que son empleadas públicos están obligadas a la mamografía para cobrar el salario, según un decreto promovido por el ex presidente, y parece próximo presidente, Tabaré Vázquez, médico oncólogo. Una ciudadana uruguaya, profesional,  y empleada pública se ha rebelado judicialmente contra la medida, y su caso está en la prensa medica (BMJ), y las redes sociales, y por ahora el caso está en stand by. Se le paga el salario, por orden judicial, sin que se le haga mamografía, pero el decreto sigue vigente para las demás mujeres.Una regla de la política es que no debe dejarse a los militares decidir ir o no a la guerra. Entrenados para ella, y siendo una oportunidad para ganar medallas, el militar preferirá hacerla, salvo raros casos de generales con dotes políticas que luego incluso serán acusados de cobardía por sus pares por evitar combates. Lo mismo ocurre con los especialistas en cualquier rama, asumo que en algunos casos con buenas intenciones, y quizás en otras porque es negocio.Por ello no debe  dejarse a los especialistas decidir en estas cuestiones en soledad, y el Instituto Nacional del Cáncer en Estados Unidos, incluye en sus comités, legos representantes de las asociaciones de consumidores, y recuerdo, como dato curioso, que el mismo año en que el Instituto Nacional del Cáncer en Estados Unidos, usando esta metodología participatoria,  recomendó espaciar la prueba de Papanicolau en mujeres de bajo riesgo, la legislatura local sancionó que TODAS las mujeres empleadas publicas que no se la hicieran anualmente, no cobrarían el salario. Supongo la ley no se aplica, pero muestra la permeabilidad de la política al experto que propone hacer "algo más", y es por tanto una oportunidad de "hacer política", tal como se la entiende habitualmente. Claro que contra la manía sancionatoria, el Ejecutivo tiene la posibilidad de no reglamentar, dejando la ley en pura intención, cosa muy frecuente también, con buenas o malas intenciones.Algunos países, como Suiza, en base al estudio canadiense, han convocado comisiones de expertos y usuarios legos para decidir qué hacer con las normas actuales. Por ahora las del Instituto Nacional del Cáncer en Argentina, INC, son una cada dos años, empezando a los 50. Quizás se modifique en el futuro, y quizás las legas sean convocadas también para dar su opinión. En el link al final puede verse lo que piensan las mujeres afectadas por cáncer de mama en Murcia, España, respecto al debate de la utilidad de la mamografía, incluyendo el comentario de que ya saben que hay grandes negocios detrás del lazo rosado.  http://www.nogracias.eu/2014/02/24/que-dicen-las-mujeres-afectadas-por-el-cancer-de-mama/.*Profesor Titular de Salud PúblicaFacultad de Medicina
UNNE