Fué precisamente en Bamako, la capital de Mali, donde UNICEF propuso en 1987, que en los países muy pobres, como Mali, la atención de salud fuese costeada por la misma gente, aunque fuera pobre, ya que el gobierno no tenia recursos para hacerlo, aunque debemos recordar que siempre será la gente la que pague los servicios, puesto que de hacerlo el gobierno, primero debe sacarle dinero a la gente mediante impuestos, y es claro que parte del dinero sirve para pagar a los que cobran los impuestos, y a los que deciden qué hacer con lo recaudado, así que el que la gente pague en forma directa, una especie de anarquismo, no sería tan mala idea al fin y al cabo, porque ahorraría los intermediarios, aunque cada uno quedaría librado a sus propios recursos, en tanto que los impuestos, o algunos de ellos al menos, ejercen una funcion distributiva, en la cual los que más tienen son más o menos forzados a ayudar a los que menos tienen, y en el caso de Argentina, las provincias más ricas son forzadas a ayudar a las más pobres.

En Argentina estamos en una situación intermedia, ya que la gente paga en forma directa, la mitad de lo que cuesta la atención en salud, ya sea como honorarios, coseguros, plus, bonos de cooperadora, compra de medicamentos, etc, y es claro que pagar por cuidado de la salud cuando uno está enfermo, y por tanto sin poder trabajar, configura una situación de injusticia, que junto con otras, puede llevar a la gente a rebelarse, lo que pasa en Mali con los tuaregs, y lo que pasa con los indígenas en diversas partes de Argentina, así como con las poblaciones rurales que migran hacia las ciudades en busca de trabajo que no hay para su nivel de calificación.

Fué precisamente una gran revuelta obrera en Paris, en 1871, lo que generó la creación de la seguridad social, para mejorar la gobernabilidad, sin gastar plata de impuestos, y por las mismas razones eso hizo en Argentina, el gobierno militar surgido del golpe de 1943. Aumentar los impuestos, también una medida antipopular, suele generar también problemas de gobernabilidad, como lo sabe cualquier gobernante, y fue la razón de creación de la democracia moderna en Inglaterra casi mil años atrás. Si el rey quería cobrar impuestos, antes la gente común debía aprobarlos: Cuánto y para Qué?. El ejemplo se generalizó, aunque tengo la impresion de que ahora no es tan necesario explicar para Qué. Se irá viendo en el día a día.

La seguridad social fué una buena solución, mientras la medicina tuvo poco que ofrecer, pero ahora con una novedad tecnológica que aparece todos los días, ya no hay plata que alcance, y todos los gobiernos tienen que destinar plata de impuestos. Un 10 % en el caso del Chaco, con ligeras variaciones de un año a otro, un tercio del total va a la educación, casi la mitad a la obra publica, y el resto a la seguridad y demás funciones incluyendo los poderes legislativo y judicial. A qué santo desvestir para vestir a otro, cuando todos los empleados públicos se quejan de bajos salarios, y todos los caciques locales reclaman más obra publica para su territorio?

Cuánto debe gastarse en atención de salud?, que como sabemos rinde poco en términos reales, de vida, pero mucho en términos simbólicos, y algo en calidad, intermedio entre lo real y lo simbólico. La OMS ha sugerido 5 % del PBI; ya sea como fondos públicos, o de seguridad social, o de seguros, tratando de evitar el pago directo, que será tanto más importante cuanto menos gaste el estado, de allí que en Mali predomina la medicina privada. En Argentina se gasta el 10 % del PBI, y en Estados Unidos el 17 %, pero sigue sin alcanzar.

La confusión frecuente entre PBI y Presupuesto es usada ahora por las protestas gremiales, pidiendo que el gasto público de impuestos sea del 5 % del PBI, “como dice la OMS”, (ahora solo es 2,5 %) Trucos de la política y sus discursos que todo el mundo usa cuando entra en ella. .

Una de las formas usadas por los países desarrollados es limitar la oferta, ya sea formación de profesionales, la instalación de los mismos, y la tecnología que usan, sobre todo la tecnología costosa, de baja relación costo eficacia, a la que además se fuerza a concentrarse para lograr economías de escala. De ese modo, Francia, un país que tiene más población que Argentina, tiene seis veces menos hospitales públicos y privados. Eso parece ciencia ficción aquí, donde se abren universidades por doquier, y se celebra toda creación de servicios de salud, público o privado, tenga o no economía de escala, que asegure no solo eficiencia sino calidad de atención.

Otra forma es la definición de prioridades, es lo que hace por ejemplo Chile con el plan AUGE, que especifica qué enfermedades son atendidas con fondos públicos, tanto por prestadores privados, como publicos. Este sistema suele ser costoso políticamente, puesto que obliga al gobierno a decir, “tenemos tantos recursos, y tenemos tantos problemas, y como los recursos no alcanzan para todos, por tales y tales razones se priorizaran tales y cuales problemas”. Esto es lo que hace aquí con las obras sociales nacionales, con la PMO. Si una persona se queja porque lo suyo no esta cubierto lo mandan a quejarse a los que elaboran el plan AUGE, o la PMO. Es decir en líneas generales a quien legisla, el que ejecuta tiene mucha menos responsabilidad puesto que puede echarle la culpa al que legisla, y supongo por esta razón las leyes en salud que vemos por aquí, solo dan líneas generales, y dejan la responsabilidad de concretarlas al ejecutivo. De este modo siempre se podrá criticarlo por no hacer lo suficiente, o de la forma adecuada. Distinto seria si al legislar se dijera “x pesos para medicamentos para el hospital tal”, o “tantos cargos para el hospital cual”, tras lo cual, luego seria difícil denunciar que en ese hospital faltan medicamentos o personal. También trucos de la política, que todos usan.

El mecanismo de lista de espera, que usan los gobiernos y obras sociales provinciales en Argentina, es decir que se atenderá TODO, …………….si el usuario puede llegar, ya sea porque está dispuesto a hacer todas las colas necesarias, hacer todos los trámites que le pidan, esperar el tiempo que le den para hacerse tal o cual examen, o cirugía, pagarse los viajes cuando debe llegar desde la zona rural, o ser referido a un servicio alejado, etc. Si llega, se lo atenderá. La cola de espera, disuade a la mayoria, aunque refunfuñan, lo cual puede también crear problemas de gobernabilidad si son demasiados y se juntan.

En esta situación todo el mundo se da cuenta que las decisiones se adoptaran por “visibilidad”, de allí las frecuentes cartas de lectores, denuncias de todo tipo por todos los medios posibles, huelgas del personal de tal o cual sector mas o menos critico, etc.

Esta forma de actuar descarga de responsabilidad al poder legislativo, y las transfiere al ejecutivo, que actúa según el nivel de presión que se descarga sobre él. No es lo mismo el intendente de un pueblo que pide especialistas, que la esterilización del Perrando. No es lo mismo que alguien se queje porque lo tuvieron dos horas esperando, que se queje de un pariente enviado a la morgue estando aún vivo, u operado con linternas.

El ejecutivo a su vez, para afrontar las quejas, crea varios niveles de fusibles, directores, subsecretarios y ministros, que son reemplazados cuando la presión aumenta, lo cual siempre supone nuevos plazos de gracia, que suelen ser cada vez mas cortos, (ahora parece solo enero será el plazo de gracia para el nuevo ministro).

Hace poco mas de una década el dueño de una empresa consultora en financiamiento y gestión de la atención de salud, escribió un interesante libro “Más Salud por el mismo Dinero”, planteando las medidas necesarias para mejorar las cosas, sin gastar más, y quizás fue convocado por ello como ministro nacional en 2002, permaneciendo hasta 2007, aunque a poco de asumir, quizás viendo lo complicado que era, cambió el nombre del libro que ahora se llama “la Salud de los Argentinos”, y como ahora menudean las protestas de profesionales, acaba de publicar otro que se llama “Médicos, la Salud de una Profesión”, quizás planteando su retorno a la política de salud, desde su universidad privada, la ex consultora.

Además de todo lo anterior la salud puede financiarse con préstamos, lo hace Argentina, para todo lo que es prevención, incluyendo control de Chagas, de los bancos internacionales, mediante un paquete llamado Funciones Esenciales de la Salud Publica, y también esta la caridad pública, la que hacen algunos países con otros muy pobres, el caso de Mali, o privada, la que se hace aquí para enviar chicos a China para tratamiento con células madre, y que por ahora solo se hace aquí como “medicina alternativa” sin mucho problema legal, puesto que se trata solo de hábiles emprendedores que no se meten en cosas complicadas, ni atacan a la medicina oficial.

Debe recordarse, que muchos sociólogos, consideran a la medicina esencial para la gobernabilidad, ya que permite hacerlo usando como pantalla la ciencia, reemplazando a las iglesias, ya que en caso contrario hay que apelar a la fuerza, aún externa, lo que hace ahora Mali pidiendo a Francia que bombardee a los tuaregs, o por aquí se hace llamando a la gendarmería, y que siempre deben evitarse en política, puesto que las guerras se sabe cuando empiezan, pero no cuando se acaban, ni quienes son las víctimas, y menos cuando las guerras se hacen con ayuda externa.

Alfredo Zurita

Profesor Titular de Salud Pública

Facultad de Medicina

UNNE